Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
E-mailadres:
Telefoonnummer:
Rekeninghouder:
Rekeningnummer (IBAN):
Per maand steun ik met: €0€10€15€20€25€50
Hiermee geef ik toestemming aan Stichting Furkan om maandelijks een doorlopende bijdrage van mijn rekening af te schrijven.
Ik heb het privacybeleid gelezen en ga hiermee akkoord.
Δ
